西南醫科大學附屬口腔醫院

患者病情告知制度

為保障患者的知情同意權，把對患者的尊重、理解和人文關懷體現在從患者入院到出院的醫療服務全過程中，進一步與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫患關系，維護患者身體健康權、隱私權等切身利益，同時增強醫護人員的責任意識和法律意識，提高醫療服務質量，確保醫療安全，特制定西南醫科大學附屬口腔醫院患者病情告知制度。

一、告知對象

患者／委托人／監護人

二、告知內容

對患者的病情、醫療措施、醫療風險、費用開支、新技術新療法的好處和可能存在或出現的問題等如實告知，及時解答其咨詢；但在此過程中應當避免對患者產生不利后果?；颊咴谥榈那闆r下有選擇、接受與拒絕的權利。

根據我院實際工作情況，在下列診療活動中醫師必須履行告知義務：

1.患者了解本人病情，對檢查治療方案作出選擇前。

2.開展新技術新業務前。

3.需要采用對身體有傷害的有創診斷、治療操作前。

4.需要手術治療，制定、決定手術方案前。

5.搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管前。

6.需要接受器官移植前。

7.需要植入人工器官、其他醫用生物材料前。

8.需要輸血及血液制品前。

9.需要各種溶栓治療前。

10.需要化療、放療前。

11.調整治療方案時，如因緊急搶救生命無法立即告知，應在搶救告一段落后立即告知患者家屬。

12.對急診、危重患者，需實施搶救性手術，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務科、院總值班批準。

13.不能明確診斷，需要試驗性治療前。

14.使用高價值醫用材料和貴重醫療儀器檢查前。

15.有價格便宜、副作用少的藥物，而病情需要使用價格較貴和／或副作用大的藥物前。

16.用自費藥物或使用貴重藥物前。

17.拒絕搶救、治療時；自動出院或轉院時；欠費不能正常治療時。

18.需要外請醫師會診、手術治療時。

19.患者死亡，家屬簽署尸檢意見書時。

書面告知須知：履行知情同意簽字手續的應為具有我院執業資格的醫務人員。知情告知書或同意書等病歷文書都應有患者本人或家屬簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，逐級向上匯報，必要情況下請示上級主管部門。

在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律規定征詢患者近親屬意見后，決定是否告知患者本人，并及時記錄。

三、門診接診時應告知的情況及內容

門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病歷上履行簽字互認。

符合書面告知要求的特殊檢查、特殊治療，醫患雙方還應在準備操作前及時簽署知情同意書。

四、入院時應告知的情況及內容

病房醫務人員在接收新患者入院時，應首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當地進行健康宣教。

接診(主管)醫生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫學界目前對此病的認識及診療現狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應履行告知簽字手續。

五、住院期間應告知的情況及內容

醫護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作用均應向患者或其親屬進行解釋說明;患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充分了解相關原因及理由，病情惡化至病重、病危者應有書面告知及簽字手續;

對于擬實施手術、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫用器材、有創診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應征求患者(原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權代理人)同意并履行簽字手續，必要時與患者或家屬召開座談會。

對特殊情況下變更診療措施(如術中改變術式)、患方拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。

六、出院時應告知的情況及內容

患者出院時，醫務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫囑及出院后注意事項。

以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關情況，并履行簽字手續：

(一)對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者;

(二)本次住院實施了各種醫療器械植入(置)性手術治療者;

(三)患者出院后必須進行后續治療或定期監測復查，否則可能出現嚴重后果者;

(四)出院后需嚴格按規范要求進行活動及功能鍛煉者。

七、重點分類告知管理

（一）診療知情告知

是指非手術病人入院后，經治醫師與患者進行的病情、診療措施、病情變化、注意事項等的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程記錄中。記錄內容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢結果、診斷、已采取的醫療措施、進一步的診療措施、醫療風險、并發癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項、患者簽名、醫師簽名、談話日期等。

（二）術前告知制度

是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱、手術方式、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、術前準備、防范措施、術中使用醫用器材等，術前談話中應記明選擇的類型?；颊呋蚣覍俸灻?、醫師簽名。

所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其家屬交待病情轉歸的嚴重后果及可能發生的并發癥并簽字。

腫瘤手術需要根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方手術同意并簽署知情同意書。

急診手術談話簽字由住院醫師負責。

擇期手術談話簽字由主治醫師以上醫師負責。

嚴禁擇期手術的麻醉術前談話和手術術前談話及簽字在手術當日或在手術室門前進行。

術中發現與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續手術。

擇期手術、危重病人手術前必須有符合要求的術前討論。

（三）麻醉知情告知

是指手術前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫學文書。內容包括術前診斷、麻醉名稱及方式、術中或術后可能出現的并發癥、麻醉風險、防范措施、患者或家屬簽名、醫師簽名。

麻醉談話簽字必須由麻醉醫師負責。

（四）術后知情告知

是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中所見（病灶描述）、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、病人回病房時的一般情況、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、患方簽名、醫師簽名。

（五）特殊檢查、特殊治療知情告知

是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者或家屬簽名、醫師簽名等。

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1．有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。

2．患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果的危險的檢查和治療。

3．臨床試驗性檢查和治療。

4．收費可能對患者造成較大的經濟負擔的檢查和治療。

5．輸血是臨床特殊治療之一，使用血液及血液制品前，經治醫師必須對患者及其家屬詳細交待使用血液及血液制品可能發生血源傳播性疾病、輸血反應等情況，經醫患雙方知情同意后并簽署輸血治療同意書方可使用血液及血液制品。

特殊醫療服務告知簽字由主治醫師及以上醫師負責，科主任簽字，嚴禁弄虛作假（更改入院、手術時間，被點名醫師不上臺等）。

（六）因各種原因需拍攝病人的照片時，均需事先征得病人的簽名同意。新聞媒體部門需了解病人情況時，必須通過醫院的批準，并征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報給新聞部門。

八、授權書

1．患者委托代理人時，應由患者本人和被委托代理人共同簽署《授權委托書》，被委托人應向醫師出示個人身份證等證明資料。

2．簽名人姓名與被授權人姓名必須一致。如被授權人不在，可在授權書上添加另一被授權人姓名，或者另授權一次。

3．若患者或家屬不識字，可按指印，若按“指印”時，應記錄“指印”人姓名、與患者關系（醫師可以代寫）。